joomla
free templates joomla

ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ ВИРУСОВ ГЕПАТИТОВ (HBV, HDV, HCV) ПРИ СОЧЕТАННОМ ИХ ИНФИЦИРОВАНИИ В ПРОЦЕССЕ РАЗВИТИЯ ХРОНИЧЕСКИХ ДИФФУЗНЫХ ПОРАЖЕНИЙ ПЕЧЕНИ

 

   Возможно, это изображение (1 человек и текст)

       ГУ «Институт гастроэнтерологии Республики Таджикистан»

        Если XX век считался веком бактериальной инфекции и способствовал появлению ряда мировых открытий, в том числе выявление многих разно-видностей бактерии, создание против них соответствующих вакцин, то несомненно XXI век необходимо рассматривать как век вирусной инфек-ции. Уже за последние 20 лет в мире произошли две пандемии – птичий и свиной грипп в 2019 году, Covid-19, который ещё продолжает бушевать в мире несмотря на создание множества вакцин и противовирусных препа-ратов.

        Хотя вирусные гепатиты не вызывали пандемию, однако ежегодно от этих инфекций и их осложнений в мире умирают несколько миллионов людей.

        Несмотря на то, что в настоящее время уже выделены более 9 разно-видностей вирусов, которые вызывают гепатит – А, B, C, D, E, G, TT, Sen и др., однако среди них самыми опасными остаются вирус гепатита В, D и С, которые могут стать причиной развития самых тяжелых заболеваний человека – цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы.

        Если вирус гепатита В лишь в 15% вызывает развитие хронического гепатита и цирроза, то вирус С у более 70% больных становится причиной цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы.

         Необходимо отметить, эти два вируса при инфицировании иногда мо-гут длительное время не оказывать влияния на печень т.е. может разви-ваться бессимптомное носительство.

            Можно-ли лиц, у которых в крови циркулируют вирусы назвать здо-ровым носителями? Наши исследования, которые проводились ещё в 80-е годы прошлого столетия показали, что лица у которых циркулируют ви-русы нельзя считать здоровыми, так как при изучении биопсии печени можно обнаружить некоторые изменения, которые могут прогрессировать в более тяжелое заболевание. Если этих лиц не взять под диспансерное наблюдение с уточнением степени виремии и противовирусное лечение, то возможно у них может развиваться скрытый цирроз печени или гепато-целлюлярная карцинома.

          В настоящее время выделяют два варианта вируса гепатита В – HbeAg-позитивный или дикий вирус и HBeAg-негативный или мутантный. Нами были выделены особенности клинико-биохимического, иммунологи-ческого и морфологического течения этих двух вариантов вирусных гепа-титов, что позволило разработать дифференцированные способы их лече-ния. Нами было установлено, что тяжесть течения хронического гепатита HBsAg-позитивного и HBeAg-негативного не только зависит от характера мутации вируса, но и от преобладания того или иного его генотипа – А, В, С и D. По нашим данным генотип А вируса В имеет более тяжелое и про-грессирующее течение.

          Нами также был изучен особый вариант гепатита вируса В, а именно, когда он протекает при отсутствии HBsAg основного антигена по которым обычно диагностировали вирус гепатита В. Были разработаны диагности-ческие критерии этого вируса – наличие антител типа IgM-анти-HBc в пе-риферической крови и наличие ДНК-вируса с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР). Нами установлено, что скрытый вирус гепатита В довольно часто выявляется у доноров крови и беременных женщин. Есте-ственно эти лица нуждаются в тщательном обследовании.

          Выделенный в 1977 году новый дефектный РНК-овый вирус D стал большой сенсацией в современной гепатологии. Установлено, что D вирус размножается только в присутствии вируса В. Все ещё разработаны эф-фективные препараты против него. Особенностью данного вируса заклю-чается в том, что его инфицирование происходит либо по типу коинфек-ции, т.е. одновременное заражение, либо по типу суперинфекции, т.е. наслоение на вирус В. При присоединении вируса D к вирусу В нередко течение гепатита становится более тяжелым и быстрым с развитие молное-носного гепатита с развитием цирроза печени. Наши исследования показа-ли, что при ко- или суперинфекциии вируса D к вирусу В развивается не-скольких вирусологических ситуаций:

1. Вирус D может подавлять репликацию вируса В и сам становится ведущим этиологическим фактором хронического прогрессирующего ге-патита или крайне редко бессимптомным носительством;

2. Вирус D может активно размножаться, вызывая выраженную ре-пликацию вируса В (синергизм действия), при котором развивается актив-ный хронический гепатит с тяжелым течением с переходом в цирроз;

3. Может развиваться активная репликация вируса В, который по-давляет вирус D и тем самым становится ведущим этиологическим факто-ром хронического гепатита различной степени активности и тяжести;

4. Нередко при присоединении вируса D к вирусу В может произой-ти взаимоуничтожение обоих вирусов и в результате может произойти уничтожение обоих вирусов и больной выздоравливает;

5. Крайне редко при присоединении вируса D к вирусу В может раз-виваться бессимптомное носительство обоих вирусов. Подобные вирусо-логические ситуации при ко- или суперинфекции вируса D к вирусу В, ви-димо, связаны с генетическими особенностями вирусов и степенью реаги-рования иммунной системы пациента.

Нередко при хроническом гепатите В возможна суперинфекция виру-са С к вирусу В, при которой также может развиться ряд вирусологиче-ских ситуаций:

1. Вирус С может усилить репликацию как самого себя, так и вируса В тем самым способствовать тяжелому течению хронического гепатита;

2. Вирус гепатита С может подавлять репликацию вируса В и сам становится этиологическим фактором прогрессирующего течения хрони-ческого гепатита;

3. Вирус С может под влиянием вируса В полностью прекратить свою репликацию и в данной ситуации этиологическим фактором хрониче-ского гепатита становится вирус В;

4. Крайне редко при суперинфекции вируса С к хроническому гепа-титу В может произойти одновременное подавление репликации обоих ви-русов и полное их исчезновение и в результате наступает обратное разви-тие хронического гепатита и выздоровление больного.

В крови некоторых больных хроническим гепатитом можно обнару-жить одновременное присутствие всех трех вирусов – В, D и С. В подоб-ных случаях также может развиваться несколько вирусологических ситуа-ций:

1. Вирусы могут одновременно реплицироваться и в крови обнару-живается высокая виремия всех трех вирусов, а хронический гепатит имеет тяжелое прогрессирующее течение с развитием цирроза;

2. Вирус гепатита В и D могут подавлять репликацию вируса С и этиологическим фактором хронического активного гепатита становятся вирусы В и D;

3. Вирус гепатита В может в результате активной репликации подав-лять размножение не только вируса D, но и вируса С. В результате вирус В уничтожая вирусы D и С сам становится ведущим этиологическим фак-тором хронического гепатита;

4. Нередко вирус С может подавлять репликацию вирусов В и D и сам становится ведущим этиологическим фактором хронического гепатита;

5. Иногда вирус D подавляя репликацию вирусов В и С может иг-рать ведущую роль в прогрессировании хронического гепатита;

6. Крайне редко наблюдается одновременное подавление репликации всех трех вирусов и в результате происходит полное очищение крови от вирусов и постепенно возникает обратное развитие хронического гепатита с самовыздоровление больного.

          Следует отметить, что подобное взаимовлияние вирусов гепатита В, D и С зависит не только от степени их вирулентности, возможности преобла-дания того или иного генетического варианта вируса, а также характера их мутации, но в подобных ситуациях важную роль в процессе активной ре-пликации того или иного вируса играет характер и степень иммунологиче-ского ответа на действие этих вирусов.

             Учитывая различное взаимоотношение между собой и иммунной си-стемы в процессе развития хронических диффузных поражений печени противовирусное лечение должно зависит либо от степени репликации то-го или иного вируса, или двух или трех вирусов. Если происходит репли-кация вируса В с высокой виремией и отсутствием РНК вируса D, то наиболее эффективными противовирусными препаратами являются пеги-лированные интерфероны (пегасис и пегинтрон), нуклеотиды и нуклеози-ды (тенофовир и энтекавир). При одновременной репликации вируса В и D используются сочетание пегилированного интерферона-α2α - пегасиса с те-нофовиром в течение 72 недель. При отсутствии ДНК вируса В и высокой репликации вируса D в последние годы предлагается сочетание пегасиса с мерклудексом. Для достижения устойчивого вирусологического эффекта данные препараты применяются несколько лет.

        При одновременной репликации вирусов В и С наряду с тенофовиром или энтекавиром применяются препараты которые подавляют ферменты участвующие в синтезе неструктурных белков вируса С (NS3 и NS4) со-фосбувир и даклатасвир (ледипасвир).

           Необходимо отметить, что при одновременной репликации всех трех вирусов противовирусное лечение необходимо начинать в зависимости от степени репликации (степень виремии) того или иного вируса.

           Таким образом, при хронических гепатитах и циррозах печени сме-шанной вирусной (HBV, HDV и HCV) этиологии наблюдается различная вирусологическая ситуация, при которой либо одни вирусы подавляют репликацию других и становятся ведущим этиологическим фактором, либо два или все три вируса активируя размножение друг друга (синергизм) вызывают тяжелое поражение печени или крайне редко могут полностью уничтожить друг друга с полным очищением крови от вирусов. Подобные вирусологические ситуации связаны вирулентностью вирусов, генетиче-ских их вариантов и особенностью иммунного ответа организма при их инфицировании.

Мироджов Г.К.